L’introduzione nel mercato illecito di droghe sintetiche ha portato, all’inizio degli anni ’90, ad una rapida diffusione nel consumo giovanile di sostanze che non venivano percepite come droghe in senso stretto. La modalità di assunzione diversa dalla via iniettiva, le finalità ed i contesti “ricreativi” di consumo, la facilità di reperimento, il basso costo, la bassa riprovazione sociale, gli effetti stimolanti e in parte allucinogeni hanno contribuito all’arruolamento di sempre nuovi consumatori, all’instaurarsi di nuove abitudini assuntive (mix con altre sostanze ed alcol), ad una quota crescente di abuso ed al manifestarsi di problemi sanitari e sociali completamente nuovi per i quali le strutture sanitarie e di controllo erano completamente impreparate.
L’allerta suscitata nei diversi paesi ha motivato la ratifica nel 1997 di un’ Azione Congiunta (Joint Action) europea sulle nuove droghe sintetiche in base all’Art. K3 del Trattato di Maastricht. In sostanza, i Governi si sono impegnati per un monitoraggio costante e specifico del proprio territorio, allo scambio rapido delle informazioni attraverso l’Osservatorio Europeo sulle Droghe e le Tossicodipendenze (O.E.D.T.) di Lisbona ed alla valutazione degli eventuali rischi connessi al consumo di queste sostanze per valutare l’opportunità di una loro messa sotto restrizione.
All’inizio di questo millennio, nuove sostanze non sintetiche, come ad esempio la Salvia Divinorum, sono diventate oggetto di abuso e di nuovi problemi inducendo il Consiglio dell’Unione Europea, con la Decisione 2005/387/JHA ad estendere l’ambito di interesse della Joint Action alle nuove sostanze psicoattive non solo di sintesi, coinvolgendo nella valutazione dei rischi anche l’EMEA (Agenzia europea di valutazione e controllo dei medicinali) e la Commissione europea.
L’Early Warning System (EWS), cioè il Sistema di Allerta Rapida, rappresenta lo strumento per realizzare la parte più gravosa e complessa dell’Azione Comune, vale a dire il monitoraggio specifico del territorio mirando all’identificazione, la più precoce possibile, di nuove sostanze che circolano nel mercato illecito e che divengono oggetto di consumo allo scopo di contenerne la diffusione e gli eventuali danni per la salute pubblica e per la sicurezza. Dal 2000 ad oggi sono state identificate in Europa circa 60 nuove molecole; sono state completate le procedure di valutazione dei rischi per 10 nuove sostanze prevalentemente stimolanti ma con una crescente componente allucinogena. In caso di abuso, questa caratteristica può comportare un approccio diverso dall’abituale sia a livello di Pronto Soccorso (dove può essere necessario un intervento psichiatrico), sia nella gestione dei disturbi del comportamento che conseguono all’abuso, sia nell’approccio dei servizi territoriali per la presa in carico dei pazienti in cui si stanno sviluppando dipendenze multiple.
La situazione è resa più complessa dal fatto che tutta una serie di sostanze (come la ketamina, l clorofenilpiperazina, la trifluorofenilpiperazina, la benzilpiperazina, …….) circolano nel mercato illecito genericamente come “ecstasy”. Ne consegue che è molto probabile l’assunzione inconsapevole di una sostanza nuova o “potenziata” della quale l’individuo non conosce gli effetti con tutti i rischi connessi e le potenziali ripercussioni a livello di tempestività di diagnosi in caso di intossicazione. Appare quindi evidente l’importanza del poter individuare in tempi utili la composizione quali-quantitativa di ciò’ che circola sul mercato illecito attraverso l’analisi dei reperti che da quest’ultimo provengono anche, e soprattutto, a livello del piccolo spaccio. Purtroppo, nel caso di sostanze psicoattive nuove, allo stato attuale dell’operativita’ il loro riconoscimento non e’ molto probabile. Infatti, solitamente, gli accertamenti analitici disposti mirano a verificare la presenza o meno di sostanze già’ tabellate, e pertanto a tutti gli effetti già considerate stupefacenti, ai fini della perseguibilita’. Va da se’ che nuove molecole hanno la possibilita’ di essere individuate solo quando ci siano motivi particolari per approfondire l’accertamento. Il sistema dell’Early Warning System mira anche a compensare questa lacuna. L’essenzialità del riconoscimento è sostenuta a livello europeo anche attraverso una serie di informazioni di carattere analitico scambiate tra i vari paesi attraverso l’OEDT ed Europol. Tali informazioni sono essenziali per molteplici ragioni: – possono essere i soli orientamenti disponibili perché in caso di molecole nuove non sono disponibili standard analitici o letteratura scientifica di riferimento; -la segnalazione di un territorio consente di focalizzare l’attenzione nel resto della regione europea verso qualcosa che magari sarebbe sfuggita all’osservazione; -in caso di allerta, permette alle autorità sanitarie e di controllo di prepararsi ad affrontare situazioni “anomale” e ad allertare per tempo i consumatori del pericolo prevenendo o arginando gran parte dei rischi.
Un esempio in tal senso e’ rappresentato dagli eventi causati in diversi paesi europei dal mix cocaina-atropina, eventi che in Italia sono stati rilevati in primis clinicamente e tossicologicamente presso i Centri Antiveleni della Lombardia e la procedura di allerta diffusa prontamente a livello nazionale attraverso la rete dell’EWS composta da soggetti pubblici e del privato sociale, da Istituzioni competenti in campo socio-sanitario e di ordine pubblico, da organismi di ricerca e di controllo.
Peculiarità dell’EWS è l’interazione tra informazione quantitativa e informazione qualitativa. L’informazione quantitativa è, ad esempio, il riscontro analitico in reperti del traffico illecito o le osservazioni cliniche e tossicologiche in pazienti. L’informazione qualitativa, pur di per se’ inizialmente grossolana, in quanto priva di riscontri oggettivi, e’ quella proveniente dal territorio, quindi dal lavoro degli operatori che lavorano negli ambiti in cui è più probabile osservare eventi sentinella o nuove abitudini, a stretto contatto con i potenziali consumatori e con i consumatori stessi dai quali possono provenire informazioni su nuove sostanze in circolazione.
Le informazioni quantitative e qualitative, se opportunamente scambiate e messe in relazione, sono fondamentali per tracciare il punto di attenzione o di allerta vera e propria, in base a cui attivare un’osservazione più’ specifica o un vero e proprio intervento.
L’insieme dell’osservazione quantitativa e qualitativa e’ alla base di un sistema di allerta rapida che funzioni davvero. La concretizzazione di questa sinergia non e’ immediata da realizzare, dal momento che i mondi da cui tali osservazioni provengono corrono da sempre, per tradizione, su binari paralleli, senza punti di contatto. E proprio alla realizzazione di questa sinergia tendono molte delle iniziative messe in campo a livello centrale e regionale per un EWS che funzioni.
L’implementazione dell’EWS richiede ancora lavoro, soprattutto per la sistematizzazione delle fonti e per il completamento di una rete che sia realmente in sinergia e che segua, per quanto possibile, procedure armonizzate e condivise, secondo quanto auspicato gia’ nella Joint Action.
A sostegno di questa implementazione sono stati finanziati dal Ministero della salute e dal Ministero della solidarietà sociale specifici progetti parte dei quali affidati alle Regioni. In particolare, si puo’ citare il progetto MDMA (Monitoraggio Droghe e Modalita’ di Assunzione) affidato al coordinamento della Regione Lombardia con la collaborazione dell’Istituto Superiore di Sanità. Derivano direttamente da questo progetto le reti EWS in via di ampliamento nella Regione Toscana e nella Regione Campania. Un altro progetto affidato alla Regione Veneto e’ finalizzato alla predisposizione di una procedura elettronica di raccolta e diffusione dei dati nell’ambito dell’EWS a supporto del Punto Focale Nazionale. L’attività di coordinamento centrale, di formazione e consolidamento del Sistema, in affiancamento al Ministero della salute e della solidarietà sociale, è stato affidato all’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nell’ambito del quale svolgo il ruolo di referente nazionale per la Joint Action anche in relazione alle attivita’ dell’Osservatorio di Lisbona su incarico del Punto Focale Nazionale.
Realizzare un EWS ben funzionante è un obiettivo che ha più valenze in quanto non soddisferebbe solo le esigenze della Joint Action europea e l’impegno formale sottoscritto dal Paese, ma consentirebbe un miglioramento significativo delle procedure operative attraverso l’implementazione sistematica delle fonti informative, la possibilità di individuare per tempo elementi di rischio circa i quali informare preventivamente le strutture sanitarie ed i consumatori, la possibilità di acquisire informazioni utili dal punto di vista clinico e tossicologico prima del verificarsi degli eventi sul proprio territorio.
Citiamo a titolo di esempio alcune segnalazioni dal network EWS europeo ed italiano che possono meglio delle parole chiarire quanto detto.
BZP (1-benzilpiperazina), sostanza psicoattiva appartenente al gruppo dei derivati della piperazina. Similmente all’amfetamina ed alla metamfetamina ha attività stimolante sul SNC e grosso modo gli stessi effetti soggettivi nell’assuntore. Segnalata per la prima volta nel 1999 da Europol, entrata nel consumo nel 2006 per il falso connotato di innocuità derivante dalla caratterizzazione di “naturale”, “vegetale” e di alternativa legale all’ecstasy “Legal X”. Molto spesso nelle compresse, o capsule, si trova in associazione con TFMPP (trifluorometilpiperazina) perché mima bene gli effetti dell’MDMA e come tale spesso circola nel mercato illecito. Emicranie, nausea, vomito, forti dolori nella zona gastrica, ansia, insonnia e stato confusionale (sintomi che si possono protrarre per 24 ore) sono alcuni degli effetti sulla salute; rapporti clinici riferiscono crisi convulsive in pazienti a seguito di assunzione di BZP
Questa indicazione risulta evidentemente importante quando si debbano analizzare compresse etichettate come ecstasy provenienti dal mercato illecito, o quando si dispongano accertamenti clinici e tossicologici in un paziente. Non essendoci un uso medico di tale sostanza ed in mancanza di prodotti terapeutici autorizzati che la contengono, con la Decisione formale del Consiglio d’Europa adottata il 3 marzo 2008 la BZP è stata messa sotto controllo come nuova sostanza psicoattiva.
Nella metà del 2007 una segnalazione targata U.K. indicava la copresenza di glaucina e BZP. La glaucina, nota anche come 1,2,9,10-tetrametossiaporfina, è un antitussivo estratto dal Glaucium flavum ed autorizzato in alcuni Stati membri (es. Bulgaria e Romania) come un derivato benzodiazepinico.
Nelle compresse circolanti come ecsatsy sono state analiticamente rilevate anche altre sostanze (e loro miscele) la cui attività farmacologica e tossicologica spiega la varietà di sintomi manifestati tra i consumatori. Questi ultimi, nella sostanza, non possono conoscere i rischi a breve e lungo termine ai quali sono esposti, né a livello clinico si hanno elementi sufficienti sino a che non vengano effettuati opportuni accertamenti tossicologici. Esemplificativi a tale riguardo sono i casi di intervento in medicina d’urgenza a seguito di assunzione inconsapevole (con compresse ritenute ecstasy) di paracetamolo in soggetti particolarmente vulnerabili, o di LSD o di altre sostanze che hanno scatenato reazioni che possono confondere o complicare il quadro clinico.
Recentemente dalla rete EWS in Italia, in compresse considerate ecstasy, è stata segnalata la presenza di altre sostanze. A titolo di esempio, la rete toscana ha segnalato la presenza di TFMPP, di ketamina e di scopolamina; dal Veneto è stata segnalata la presenza di mCPP (1-(3-clorofenil)piperazina) rilevata anche nel Lazio e Campania. A proposito della scopolamina non si può non ricordare la sua stretta “somiglianza”con l’atropina che dalla fine del 2004 ad oggi, in miscela con la cocaina, ha fatto registrare dall’EWS europeo oltre cento casi di intossicazione grave e anche letale. Nel nostro Paese numerosi casi sono stati segnalati dai CAV lombardi e confermati analiticamente presso il Centro di Pavia motivando la procedura di Allerta nazionale. Ricordiamo inoltre che la scopolamina, ad attività anticolinergica con effetti significativi sulla funzione nervosa vegetativa e sul SNC – con effetti come stato confusionale, allucinazioni, coma – può causare intossicazioni acute potenzialmente letali specie nel caso in cui sia associata ad altre sostanze con azione simpaticomimetica come cocaina ed anfetaminici. Di conseguenza, se la segnalazione del veneto circa la contemporanea presenza di scopolamina ed anfetaminici in compresse circolanti come ecstasy dovesse preludere alla circolazione di siffatte compresse, sarebbe utile informare i centri di pronto soccorso circa adeguati interventi. Altrettanta sollecitudine sarebbe opportuna nell’eventualità che la scopolamina fosse utilizzata per “tagliare” o “adulterare” l’eroina. In questo caso si riproporrebbero i problemi riscontrati alla fine degli anni ’90 negli USA e segnalati dal CDC di Atlanta. Diversi casi anomali di overdose da eroina si erano infatti presentati ai Dipartimenti di Emergenza con manifestazioni cliniche, in molti casi non riconosciute, di tossicità da anticolinergici. Tutti i pazienti, inizialmente letargici, diventavano agitati e aggressivi dopo trattamento con naloxone. Quest’ultimo, antagonista usato per risolvere gli effetti tossici ( come il coma e la depressione respiratoria) degli oppiacei in caso di sospetta overdose, aveva nei fatti aggravato la manifestazione clinica della tossicità anticolinergica. Paranoia, allucinazioni ed agitazione cessarono già durante il trattamento per 5-10 minuti con fisostigmina endovena somministrata con molta cautela. Un opportuno monitoraggio ed un EWS efficiente ha consentito di allertare tutte le strutture sanitarie e gli stessi consumatori limitando il numero delle intossicazioni.
Altre sostanze sono state oggetto di segnalazione nell’ambito dell’EWS europeo: es. cannabis contaminata con microsfere di vetro trovata in Francia, U.K., Olanda e Belgio; cannabis con colofonia in Italia; hashish ad elevato tenore di THC da piante probabilmente transgeniche (presenza di pollini con circa 200 micron di diametro) in Italia; cannabis contaminata con particelle di piombo in Germania. A tale riguardo, in una nota sul New England Journal of Medicine di aprile 2008 è stato riportato il quadro clinico e tossicologico relativo a 29 pazienti (16-33 anni) ricoverati nell’arco di 4 mesi presso l’Ospedale universitario di Leipzig in Germania con i classici sintomi di intossicazione da piombo oramai scomparsa da decenni. Tutti i soggetti presentavano crampi addominali, nausea, anemia a vario grado di gravità, e marcato affaticamento. Alcuni avevano sintomi neurologici. In altri ospedali è stata rilevata encefalopatia con allucinazioni e neuropatia periferica; in un paziente è stata necessaria una laparoscopia. I livelli di piombemia erano elevati, tra 59.4 e 457.0 µg/dl, tenendo conto dei valori normali < 9.0 µg/dl, dei valori che necessitano di trattamento > 25 µg/dl e dei livelli pericolosi > 80 µg/dl. La terapia con chelanti è risultata efficace.
Contaminazioni sono state segnalate anche per eroina e cocaina. Cocaina con idrossizina in Belgio, Germania, Italia e cocaina con levamisole in Italia. L’idrossizina è un antistaminico con azione depressiva sul SNC ed è venduta in alcuni paesi come tranquillante. Tra gli effetti: cefalea,piloerezione, irritabilità, ipertermia, bradicardia, depressione respiratoria ed emolisi intravascolare. Assieme alla cocaina, se iniettate, può essere molto pericolosa causando necrosi, emolisi intravascolare. Miscele letali di eroina e fentanil sono state oggetto di allerta europea su segnalazione pervenuta dal Department of Health and Human Services (DHHS) degli USA a seguito di clusters di decessi. Il fentanil, potente narcotico analgesico, è 50-80 volte più potente della morfina. Quando usato in combinazione con droghe come eroina o cocaina o in eccessiva quantità, il fentanil ne potenzia gli effetti, provoca irregolare battito cardiaco, difficoltà di respiro sino al suo arresto e alla morte. L’overdose si verifica rapidamente con arresto respiratorio, arresto cardiaco, collasso cardiovascolare o grave reazione anafilattica mentre la diagnosi può essere ritardata, con perdita di minuti preziosi, in quanto il personale in emergenza può ignorare che il fentanil non è rilevabile nello screening tossicologico usuale. Le sospette overdose necessitano di trattamento immediato secondo il DHHS con naloxone a basso dosaggio (0.4-2 mg IV, SC o IM) ogni 2-3 minuti. Se non si rileva risposta entro 10 minuti, occorre orientare diversamente la diagnosi.
Gli esempi sopra riportati rappresentano una piccola parte di quanto scaturito dall’attività EWS nell’ambito della Joint Action europea. Dal 2000 sono state rilevate oltre 60 nuove molecole, per 10 sostanze sono state completate le valutazioni dei rischi, sono stati individuati trends emergenti in usi nuovi di sostanze già conosciute e sono state scambiate informazioni su possibili misure in termini di salute pubblica. La lista delle nuove sostanze che entrano nel consumo è in continua crescita e diversificazione con molecole appartenenti a gruppi chimici non comuni perché rari o mai rilevati in precedenza. Quest’ultima evenienza comporta difficoltà aggiuntive in termini di caratterizzazione analitica (mancanza di standard e di letteratura scientifica di riferimento), di conoscenza circa i rischi di assunzione e circa gli interventi più adeguati in caso di intossicazione. Anche simili situazioni traggono vantaggio da un EWS che contribuisce in maniera significativa alla costruzione, alla circolazione e all’analisi di informazioni provenienti da differenti fonti governative e non governative. Essenziale risulta la capillarizzazione/diversificazione della rete EWS sul territorio per limitare la perdita inaccettabile di informazioni che condiziona tanto la possibilità di individuare per tempo elementi di rischio circa i quali informare strutture sanitarie e potenziali consumatori, quanto la possibilità di un intervento che sia, a diversi livelli, sufficientemente tempestivo ed efficace.