Naturale non significa più sicuro, cosa dice davvero la scienza
La definizione “ormoni bioidentici” è entrata nel linguaggio comune accompagnata da parole molto persuasive: naturale, personalizzato, fisiologico, su misura. Ma dal punto di vista scientifico queste associazioni non sono automatiche. “Bioidentico” descrive essenzialmente una caratteristica della molecola: significa che la sua struttura chimica e molecolare è identica a quella dell’ormone prodotto dall’organismo umano. Non significa, di per sé, che il prodotto sia naturale, più efficace o più sicuro.
La distinzione è particolarmente importante quando si parla di terapia ormonale della menopausa. Esistono infatti medicinali regolamentati contenenti ormoni bioidentici, come l’estradiolo e il progesterone micronizzato, ed esistono preparazioni galeniche personalizzate, indicate nella letteratura anglosassone come compounded bioidentical hormone therapy (cBHT). Sono realtà diverse e non dovrebbero essere sovrapposte [1–4].
Il problema scientifico, quindi, non è stabilire se gli ormoni “bioidentici” siano buoni o cattivi. La domanda corretta è un’altra: quali prove possediamo sull’efficacia, sulla sicurezza, sulla qualità e sulla standardizzazione della specifica formulazione che viene somministrata?
Cosa significa realmente “ormone bioidentico”
L’Endocrine Society definisce gli ormoni bioidentici come sostanze aventi la stessa struttura chimica e molecolare degli ormoni prodotti dall’organismo umano [2].
È una definizione molto meno suggestiva di quella utilizzata nel marketing.
Un ormone può infatti essere “bioidentico” indipendentemente dal fatto che il prodotto finale sia una preparazione galenica oppure un medicinale industriale autorizzato. La stessa FDA precisa che esistono medicinali approvati contenenti ormoni identici a quelli naturalmente prodotti dalle donne durante l’età riproduttiva [3].
Per esempio, estradiolo e progesterone micronizzato possono essere presenti in medicinali regolamentati.
Di conseguenza:
bioidentico ≠ galenico
e, soprattutto:
bioidentico ≠ naturale ≠ privo di rischi.
Il termine descrive una relazione strutturale tra una molecola somministrata e quella endogena. Non rappresenta una certificazione di sicurezza.
Da dove nasce allora l’equivoco?
Una parte della confusione deriva dal modo in cui le preparazioni bioidentiche personalizzate sono state presentate al pubblico negli ultimi decenni.
Dopo le preoccupazioni suscitate dai risultati iniziali della Women’s Health Initiative nei primi anni Duemila, molte donne iniziarono a guardare con maggiore diffidenza alla terapia ormonale della menopausa. In quello spazio comunicativo acquisirono visibilità prodotti descritti come più “naturali”, più individualizzati e potenzialmente più sicuri delle terapie convenzionali.
Il termine bioidentical finì così per assumere un significato commerciale molto più ampio della sua definizione farmacologica.
L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha affrontato esplicitamente il problema nel Clinical Consensus pubblicato nel 2023: secondo l’organizzazione, il termine viene utilizzato da alcune farmacie che effettuano compounding per suggerire che queste preparazioni siano naturali e, per questo motivo, più sicure ed efficaci delle terapie approvate [1].
Il punto fondamentale è che le prove disponibili non dimostrano questa superiorità.
Ormoni bioidentici e preparazioni galeniche: la differenza fondamentale
Il compounding farmaceutico ha una funzione reale nella medicina.
Permette di preparare un medicinale per rispondere a esigenze specifiche di un paziente quando una formulazione commerciale appropriata non è disponibile: per esempio per modificare una dose, eliminare un determinato eccipiente o utilizzare una particolare via di somministrazione.
Questo concetto non deve però essere trasformato nella conclusione che una preparazione personalizzata sia automaticamente migliore di un medicinale autorizzato.
Le cBHT possono contenere differenti combinazioni di estradiolo, estrone, estriolo, progesterone, testosterone, DHEA o altri ormoni, con dosaggi e formulazioni variabili [2,4].
È proprio questa variabilità a rendere difficile trasferire a tutte le preparazioni le evidenze ottenute con uno specifico prodotto.
Un medicinale autorizzato viene valutato come prodotto definito, con una determinata composizione, dose, formulazione e processo produttivo.
Una categoria eterogenea di preparazioni galeniche non può essere considerata automaticamente equivalente.
Cosa hanno concluso le National Academies
Una delle valutazioni più importanti sull’argomento è stata commissionata dalla FDA alle National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM).
Il rapporto, pubblicato nel 2020, ha analizzato sicurezza, efficacia e utilizzo clinico delle compounded bioidentical hormone therapies [4].
La conclusione richiede attenzione.
NASEM non ha affermato che ogni preparazione galenica bioidentica sia inefficace o pericolosa. Ha invece rilevato qualcosa di metodologicamente più importante: le evidenze disponibili non sono sufficientemente robuste per sostenere in modo generalizzato sicurezza ed efficacia delle cBHT.
Una parte consistente delle informazioni disponibili proveniva infatti da dati di qualità limitata, testimonianze, esperienze dei pazienti o studi non adeguatamente progettati per rispondere alle domande sulla sicurezza a lungo termine.
Il rapporto ha inoltre evidenziato la minore uniformità della supervisione regolatoria rispetto ai medicinali approvati [4].
Per questo le National Academies hanno considerato il loro utilizzo diffuso, in assenza di indicazioni specifiche, una questione meritevole di attenzione per la salute pubblica.
Esistono studi clinici sulle preparazioni bioidentiche galeniche?
Sì. Ed è importante dirlo, perché sostenere che “non esiste nessuno studio” sarebbe altrettanto scorretto.
Una revisione sistematica con meta-analisi pubblicata nel 2022 su Menopause ha analizzato 29 trial randomizzati, descritti in 40 pubblicazioni, per complessive 1.808 donne in peri- o postmenopausa [5].
Alcuni risultati indicavano possibili benefici per specifiche formulazioni e determinati endpoint. Per esempio, androgeni vaginali compounded erano associati a miglioramenti dei sintomi dell’atrofia vaginale e di alcuni parametri della funzione sessuale [5].
Ma è fondamentale osservare ciò che questi studi non consentivano di stabilire.
La revisione rilevava che importanti outcome di sicurezza — tra cui eventi cardiovascolari clinici e rischio di carcinoma mammario — non erano stati adeguatamente studiati. Inoltre, preparazioni, dosi e vie di somministrazione erano eterogenee.
Questa evidenza non dimostra quindi una superiorità complessiva delle cBHT rispetto alle formulazioni regolamentate.
È esattamente il tipo di distinzione necessaria quando si parla di medicina basata sulle prove: assenza di prove sufficienti non significa dimostrazione di inefficacia, ma neppure dimostrazione di sicurezza o superiorità.
Il problema della standardizzazione
Uno degli argomenti centrali sollevati dall’Endocrine Society riguarda standardizzazione e controllo di qualità.
Nel suo Scientific Statement pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Santoro e colleghi hanno evidenziato che una minore standardizzazione delle preparazioni personalizzate può determinare variazioni nella quantità di principio attivo e, potenzialmente, fenomeni di sovra- o sottodosaggio [2].
Esistono anche dati farmacocinetici che meritano attenzione.
Un piccolo trial randomizzato condotto su donne in postmenopausa confrontò differenti dosaggi di una crema estrogenica compounded contenente Bi-est con un cerotto standard di estradiolo. L’esposizione sistemica agli estrogeni risultò inferiore con alcune dosi della formulazione compounded rispetto al cerotto [6].
Lo studio era piccolo e non consente generalizzazioni sulla totalità delle preparazioni galeniche. Dimostra però un principio importante: preparazioni nominalmente simili non possono essere considerate farmacocineticamente intercambiabili senza dati specifici.
“Su misura” attraverso i test ormonali: quanto è scientifico?
Uno degli elementi più attraenti della narrativa sulle terapie bioidentiche personalizzate è la possibilità di dosare gli ormoni, spesso nella saliva, per costruire successivamente una terapia individualizzata.
Anche qui bisogna distinguere una medicina realmente personalizzata da una personalizzazione soltanto apparente.
Le concentrazioni ormonali possono variare considerevolmente e la correlazione tra un singolo valore e il fabbisogno terapeutico individuale può essere insufficiente per stabilire il dosaggio di una terapia menopausale.
L’Endocrine Society conclude che non esistono evidenze adeguate a sostegno del monitoraggio routinario delle terapie ormonali compounded mediante misurazioni seriali salivari o ematiche, con specifiche eccezioni relative ad altri contesti endocrinologici [2].
“Personalizzato”, quindi, non dovrebbe significare semplicemente:
prelievo → valore ormonale → miscela individuale.
La vera personalizzazione della terapia è clinicamente più complessa.
Comprende età, tempo trascorso dall’inizio della menopausa, sintomi, presenza dell’utero, anamnesi personale e familiare, fattori di rischio cardiovascolare e tromboembolico, rischio oncologico, dose, formulazione, via di somministrazione e preferenze della paziente.
La terapia ormonale della menopausa non va demonizzata
Un altro errore sarebbe utilizzare la discussione sulle preparazioni compounded per suggerire che la terapia ormonale della menopausa sia generalmente pericolosa.
Le evidenze contemporanee sono molto più articolate.
Il Position Statement 2022 della North American Menopause Society conclude che la terapia ormonale rimane il trattamento più efficace per i sintomi vasomotori della menopausa e per la sindrome genitourinaria della menopausa e può prevenire perdita ossea e fratture [7].
Il rapporto beneficio-rischio dipende però da numerosi fattori: tipo di ormone, dose, durata, via di somministrazione, momento di inizio del trattamento, utilizzo o meno di un progestogeno e caratteristiche cliniche della donna [7].
Nelle donne di età inferiore a 60 anni o entro dieci anni dall’inizio della menopausa, in assenza di controindicazioni, il rapporto beneficio-rischio può essere favorevole per il trattamento dei sintomi vasomotori significativi e per la prevenzione della perdita ossea [7].
La stessa FDA nel febbraio 2026 ha approvato modifiche all’etichettatura di alcuni prodotti per la terapia ormonale menopausale, aggiornando la comunicazione di alcuni rischi alla luce della rivalutazione delle evidenze disponibili [8].
Questo rafforza un principio importante: la terapia ormonale non dovrebbe essere né demonizzata né idealizzata. Deve essere valutata sulla base del profilo individuale della paziente e delle caratteristiche dello specifico trattamento.
“Naturale” non è una categoria di sicurezza farmacologica
Qui si trova probabilmente il maggiore equivoco comunicativo.
Una sostanza non diventa sicura perché viene definita naturale.
Allo stesso modo, una molecola ottenuta industrialmente non diventa necessariamente meno fisiologica perché viene sintetizzata o purificata mediante processi farmaceutici.
Ciò che interessa alla farmacologia clinica è soprattutto:
quale molecola viene somministrata, in quale dose, attraverso quale via, con quale biodisponibilità, con quali indicazioni, con quali prove di efficacia e sicurezza e con quale controllo della qualità.
Il termine “bioidentico” da solo non risponde a nessuna di queste domande.
Le cBHT sono quindi sempre da evitare?
Anche questa conclusione sarebbe eccessiva.
ACOG afferma che le compounded bioidentical menopausal hormone therapies non dovrebbero essere prescritte routinariamente quando esistono formulazioni approvate appropriate [1].
La parola importante è “routinariamente”.
Il compounding conserva infatti una funzione clinica quando esiste una reale necessità individuale che non può essere soddisfatta adeguatamente da un medicinale disponibile.
Ciò che le evidenze attuali non giustificano è un’altra cosa: trasformare l’eccezione clinicamente motivata in una presunta superiorità generale della preparazione personalizzata.
E il prezzo? Anche qui serve prudenza
È allettante concludere che gli ormoni bioidentici compounded “costino il triplo”. Ma una simile affermazione non può essere generalizzata scientificamente.
I costi dipendono dal Paese, dal prodotto, dalla formulazione, dalla farmacia, dalla copertura assicurativa e dal sistema sanitario.
Non esiste una base sufficientemente uniforme per sostenere che le preparazioni bioidentiche costino sistematicamente tre volte più dei medicinali regolamentati.
Il punto scientificamente più forte non riguarda quindi il prezzo.
Riguarda la qualità delle prove.
Pagare di più per un prodotto non significa ricevere automaticamente una terapia più personalizzata, più fisiologica o più sicura.
Cosa possiamo concludere
La contrapposizione “ormoni tradizionali contro ormoni bioidentici” è, scientificamente, mal posta.
Esistono ormoni bioidentici anche all’interno della farmacoterapia regolamentata.
Estradiolo e progesterone micronizzato ne sono esempi importanti. La parola “bioidentico”, quindi, non identifica di per sé una medicina alternativa alla terapia farmacologica convenzionale.
La questione realmente controversa riguarda soprattutto le preparazioni bioidentiche compounded, quando vengono proposte come intrinsecamente più naturali, più sicure, più efficaci o meglio personalizzate rispetto ai medicinali autorizzati.
Per queste affermazioni le prove attualmente disponibili non sono sufficienti [1–5].
Ciò non dimostra che ogni preparazione galenica sia inefficace o pericolosa. Significa qualcosa di più preciso: non disponiamo delle evidenze necessarie per attribuire all’intera categoria una superiorità clinica rispetto alle formulazioni regolamentate.
La medicina personalizzata autentica non consiste nel scegliere ciò che appare più “naturale”. Consiste nel selezionare, per quella specifica persona, il trattamento con il rapporto beneficio-rischio più appropriato sulla base delle migliori evidenze disponibili.
Ed è forse questa la distinzione più importante da ricordare: “bioidentico” descrive una molecola. Non certifica un beneficio, non elimina un rischio e non sostituisce le prove scientifiche.
Bibliografia e fonti
Fonti scientifiche e istituzionali
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists. Compounded Bioidentical Menopausal Hormone Therapy: ACOG Clinical Consensus No. 6. Obstet Gynecol. 2023;142(5):1266-1273. PMID: 37856860. DOI: 10.1097/AOG.0000000000005395. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37856860/
[2] Santoro N, Braunstein GD, Butts CL, Martin KA, McDermott M, Pinkerton JV. Compounded Bioidentical Hormones in Endocrinology Practice: An Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(4):1318-1343. PMID: 27032319. DOI: 10.1210/jc.2016-1271. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27032319/
[3] U.S. Food and Drug Administration. Menopause. Informazioni FDA sulla terapia ormonale e sulle compounded “bioidentical hormones”. FDA: https://www.fda.gov/consumers/womens-health-topics/menopause
[4] National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The Clinical Utility of Compounded Bioidentical Hormone Therapy: A Review of Safety, Effectiveness, and Use. Washington, DC: The National Academies Press; 2020. NASEM/FDA: https://www.fda.gov/drugs/human-drug-compounding/national-academies-science-engineering-and-medicine-nasem-study-clinical-utility-treating-patients
[5] Liu Y, Yuan Y, Day AJ, et al. Safety and efficacy of compounded bioidentical hormone therapy (cBHT) in perimenopausal and postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Menopause. 2022;29(4):465-482. PMID: 35357369. DOI: 10.1097/GME.0000000000001937. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35357369/
[6] Sood R, Warndahl RA, Schroeder DR, et al. Bioidentical compounded hormones: a pharmacokinetic evaluation in a randomized clinical trial. Maturitas. 2013. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23384975/
[7] The North American Menopause Society Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-794. PMID: 35797481. DOI: 10.1097/GME.0000000000002028. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/
[8] U.S. Food and Drug Administration. FDA Approves Labeling Changes to Menopausal Hormone Therapy Products. 12 febbraio 2026. FDA: https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-labeling-changes-menopausal-hormone-therapy-products
Approfondimenti interni – paoloberretta.com
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