Le linee guida multisocietarie statunitensi del 2026 sulla gestione delle dislipidemie segnano un cambiamento rilevante nella prevenzione cardiovascolare.
Il rischio non viene più considerato quasi esclusivamente nell’orizzonte dei dieci anni successivi, ma viene valutato anche su trent’anni, soprattutto negli adulti più giovani.
Il nuovo documento ACC/AHA estende la valutazione del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica, o ASCVD, agli adulti tra 30 e 79 anni e sostituisce le precedenti Pooled Cohort Equations con le equazioni PREVENT-ASCVD.
Queste ultime possono stimare il rischio a dieci anni negli adulti di 30-79 anni e quello a trent’anni nella fascia 30-59 anni [1,2].
L’obiettivo è intercettare persone che presentano un rischio immediato relativamente basso, ma che potrebbero accumulare nel corso dei decenni un’esposizione significativa al colesterolo LDL e ad altri fattori aterogeni.
Oltre 21 milioni di nuovi potenziali candidati
La principale analisi, condotta da Timothy Anderson e collaboratori, ha utilizzato i dati NHANES raccolti tra il 2017 e il 2023. Lo studio comprendeva 4.366 partecipanti di età compresa tra 30 e 79 anni, rappresentativi di circa 154,5 milioni di adulti statunitensi senza ASCVD conosciuta.
Applicando le raccomandazioni del 2026, gli autori hanno stimato che 87,5 milioni di persone, pari al 56,6% della popolazione considerata, soddisferebbero almeno un criterio di idoneità alla terapia con statine.
Di queste, circa 21,5 milioni non sarebbero risultate idonee secondo le precedenti linee guida del 2018 [3].
La probabilità di ricadere nelle raccomandazioni cresce fortemente con l’età:
- circa l’11% tra 30 e 39 anni;
- oltre l’85% tra 60 e 69 anni;
- più del 93% tra 70 e 79 anni.
I nuovi candidati erano mediamente più giovani e presentavano un rischio ASCVD a dieci anni più basso rispetto alle persone già considerate idonee dalle precedenti raccomandazioni: 3,1% contro 6,1%.
Ciò dimostra che l’espansione riguarda soprattutto individui nei quali il potenziale vantaggio viene previsto sul lungo periodo, non necessariamente nei dieci anni successivi [3].
Le nuove soglie PREVENT-ASCVD
Le categorie introdotte dalle linee guida sono:
| Rischio ASCVD a 10 anni | Categoria | Indicazione generale |
|---|---|---|
| <3% | Basso | Stile di vita; statina selettivamente ragionevole |
| 3%–<5% | Borderline | Considerare la statina dopo valutazione individuale |
| 5%–<10% | Intermedio | Avviare generalmente una terapia con statina |
| ≥10% | Alto | Statina ad alta intensità generalmente raccomandata |
Negli adulti di 30-59 anni con rischio decennale inferiore al 3%, una statina di intensità moderata può essere considerata quando il rischio ASCVD a trent’anni è almeno del 10% oppure quando il colesterolo LDL è compreso tra 160 e 189 mg/dL [1].
La decisione non dipende quindi da una singola soglia numerica. Il modello proposto dalle linee guida prevede tre passaggi:
- calcolare il rischio con PREVENT;
- personalizzarlo considerando fattori non compresi nell’equazione;
- riclassificarlo, quando necessario, mediante strumenti come il punteggio del calcio coronarico.
Tra i principali modificatori rientrano familiarità per ASCVD precoce, malattie infiammatorie croniche, trigliceridi persistentemente elevati, lipoproteina(a), proteina C-reattiva ad alta sensibilità e alcuni fattori specifici della salute femminile [1].
Perché PREVENT è diverso dalle vecchie equazioni
Le Pooled Cohort Equations erano state sviluppate utilizzando coorti storiche, alcune delle quali risalenti alla seconda metà del Novecento. La loro applicazione alle popolazioni contemporanee poteva produrre problemi di calibrazione, soprattutto negli anziani e nei gruppi demografici meno rappresentati [4].
PREVENT utilizza equazioni specifiche per sesso ma prive di coefficienti basati sulla classificazione razziale. Integra maggiormente la dimensione cardiovascolare, renale e metabolica e include la velocità di filtrazione glomerulare stimata. Modelli aggiuntivi possono incorporare albuminuria, emoglobina glicata e indicatori di deprivazione sociale [2].
PREVENT non deve tuttavia essere interpretato come uno strumento infallibile. Una stima più contemporanea del rischio può riclassificare alcune persone verso l’alto e altre verso il basso.
Nell’analisi di Allison Peng e colleghi, circa un quarto degli adulti valutati ha cambiato categoria rispetto alle precedenti equazioni: approssimativamente due terzi sono stati spostati verso categorie inferiori e un terzo verso categorie superiori [4].
Il divario tra LDL misurato e nuovi obiettivi
Una terza analisi su dati NHANES 2021-2023 ha valutato quanti adulti presentassero livelli di LDL-C superiori agli obiettivi indicati dalle nuove linee guida.
Tra gli adulti in prevenzione primaria, il 32,2% aveva valori di LDL-C superiori al proprio obiettivo. La prevalenza aumentava progressivamente passando dalle categorie a basso rischio a quelle ad alto rischio.
Tra le persone in prevenzione primaria con LDL-C sopra il target, il 76,1% non assumeva alcuna terapia ipolipemizzante [5].
Questi dati mostrano un divario assistenziale rilevante, ma non autorizzano a concludere che un terzo della popolazione debba necessariamente ricevere un farmaco.
Il superamento di un target è un’informazione clinica da interpretare insieme al rischio assoluto, all’età, alle comorbilità, alle preferenze del paziente e alla risposta agli interventi sullo stile di vita.
Iniziare una statina a 30 anni previene davvero gli eventi?
La plausibilità biologica di una prevenzione precoce è solida. L’LDL è causalmente coinvolto nello sviluppo dell’aterosclerosi e il danno dipende non soltanto dal valore misurato in un determinato momento, ma anche dall’esposizione cumulativa nel tempo.
Uno studio di coorte pubblicato su JAMA Cardiology ha mostrato che una maggiore esposizione cumulativa all’LDL durante la giovane età adulta e la mezza età era associata a un rischio coronarico successivo più elevato, anche tenendo conto del valore LDL misurato nella mezza età [7].
Questa evidenza è però osservazionale. Non dimostra che prescrivere una statina a tutti i giovani con rischio trentennale elevato produca necessariamente lo stesso beneficio previsto dai modelli.
Gli studi randomizzati hanno documentato l’efficacia delle statine soprattutto in popolazioni di mezza età o anziane e con rischio cardiovascolare maggiore.
Il follow-up ventennale del trial WOSCOPS ha rilevato un beneficio cardiovascolare persistente dopo cinque anni di pravastatina, ma lo studio riguardava uomini ipercolesterolemici di mezza età e non adulti trentenni a basso rischio [8].
Dato non ancora direttamente disponibile: non esistono, nelle fonti esaminate, trial randomizzati che abbiano assegnato adulti di 30-39 anni a basso rischio a una terapia con statine e li abbiano seguiti per trent’anni.
La raccomandazione precoce si basa quindi sull’integrazione di causalità biologica, esposizione cumulativa all’LDL, studi osservazionali, sperimentazioni in fasce d’età successive e modellizzazione del rischio.
Benefici e rischi devono essere valutati in termini assoluti
Le statine riducono il rischio di infarto e ictus, ma l’entità del beneficio assoluto dipende dal rischio di partenza. A parità di riduzione relativa, una persona con rischio elevato evita più eventi rispetto a una persona con rischio molto basso.
Questo punto è particolarmente rilevante per i nuovi candidati identificati dalle linee guida, il cui rischio decennale medio è relativamente contenuto. In tali persone assumono maggiore peso:
- beneficio assoluto atteso;
- durata potenziale della terapia;
- aderenza nel corso dei decenni;
- preferenze individuali;
- costi e medicalizzazione;
- possibili effetti avversi.
Una metanalisi individuale di trial randomizzati ha rilevato un modesto incremento dose-dipendente delle nuove diagnosi di diabete.
Con statine a intensità bassa o moderata, l’incremento relativo era del 10%, corrispondente mediamente a circa lo 0,12% di casi aggiuntivi per anno; la maggior parte delle diagnosi si verificava in persone già vicine alla soglia glicemica diagnostica [9].
Per i sintomi muscolari, l’eccesso attribuibile alle statine nei trial in doppio cieco è risultato piccolo: la grande maggioranza dei dolori o della debolezza segnalati durante il trattamento si verificava con frequenza analoga anche nel gruppo placebo [10].
Le raccomandazioni statunitensi non si trasferiscono automaticamente all’Italia
Questi risultati descrivono l’effetto di linee guida statunitensi applicate a dati epidemiologici statunitensi. Non costituiscono automaticamente lo standard clinico per l’Italia.
L’aggiornamento ESC/EAS europeo del 2025 continua a utilizzare SCORE2 e SCORE2-OP per la valutazione del rischio nelle persone apparentemente sane e mantiene un sistema di classificazione e soglie terapeutiche distinto da quello ACC/AHA [11].
Un adulto italiano non dovrebbe pertanto concludere di dover assumere una statina sulla base del dato “56,6%”.
La valutazione deve seguire le raccomandazioni applicabili nel contesto europeo e nazionale, considerando rischio globale, LDL-C, pressione arteriosa, fumo, diabete, funzione renale, familiarità, eventuale aterosclerosi subclinica e preferenze personali.
Cosa cambia davvero
Le linee guida statunitensi del 2026 non prescrivono statine indiscriminatamente a oltre metà della popolazione.
Ampliano la fascia di persone nelle quali il trattamento deve essere valutato, spostando l’attenzione dal rischio cardiovascolare immediato all’esposizione cumulativa nel corso della vita.
Il cambiamento è scientificamente coerente con il ruolo causale dell’LDL nell’aterosclerosi, ma presenta una zona di incertezza: il beneficio clinico netto di terapie iniziate molto precocemente negli adulti giovani e a basso rischio non è stato ancora misurato direttamente in sperimentazioni trentennali.
La conseguenza più corretta non è “tutti devono assumere una statina”, ma “più persone devono conoscere il proprio rischio cardiovascolare e discuterne in modo personalizzato con il medico”.
Bibliografia
- Blumenthal RS, Morris PB, et al. 2026 ACC/AHA Multisociety Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation. 2026.
- Khan SS, Coresh J, Pencina MJ, et al. Novel Prediction Equations for Absolute Risk Assessment of Total Cardiovascular Disease. Circulation. 2023;148:1982-2004.
- Anderson TS, Wilson LM, Sussman JB. Implications of the 2026 Dyslipidemia Guideline for Primary Prevention Statin Therapy. JAMA. 2026.
- Peng AW, Zahid S, Zhang S, et al. Cardiovascular Risk Reclassification With the 2026 Dyslipidemia Guideline. JAMA. 2026.
- Abohashem S, Martin SS, Hassan I, et al. Prevalence of LDL-C Above 2026 Dyslipidemia Guideline Goals Among US Adults. JAMA. 2026.
- Greenland P, Lasser KE. New Dyslipidemia Guidelines Lower the Lipid Treatment Goals and Raise the Bar for Clinical Practice. JAMA. 2026.
- Zhang Y, Vittinghoff E, Pletcher MJ, et al. Association Between Cumulative LDL-C Exposure During Young Adulthood and Cardiovascular Events. JAMA Cardiology. 2021;6:1406-1413.
- Ford I, Murray H, McCowan C, Packard CJ. Long-Term Safety and Efficacy of Lowering LDL Cholesterol With Statin Therapy: 20-Year Follow-Up of WOSCOPS. Circulation. 2016.
- Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of Statin Therapy on New-Onset Diabetes and Glycaemia. Lancet Diabetes & Endocrinology. 2024;12:306-319.
- Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Effect of Statin Therapy on Muscle Symptoms. The Lancet. 2022;400:1194-1195.
- ESC/EAS. 2025 Focused Update of the Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart Journal. 2025.
Tabella delle fonti principali
| Autore/anno | Titolo | Rivista | Impact Factor | Contributo |
|---|---|---|---|---|
| Blumenthal et al., 2026 | 2026 Guideline on the Management of Dyslipidemia | Circulation | Non inserito: dato ufficiale aggiornato non verificato | Raccomandazioni, soglie PREVENT e trattamento |
| Anderson et al., 2026 | Implications of the 2026 Dyslipidemia Guideline | JAMA | 65,4 | Stima degli 87,5 milioni di adulti idonei |
| Peng et al., 2026 | Cardiovascular Risk Reclassification | JAMA | 65,4 | Riclassificazione PCE-PREVENT |
| Abohashem et al., 2026 | Prevalence of LDL-C Above Guideline Goals | JAMA | 65,4 | Divario tra LDL-C osservato e obiettivi |
| Khan et al., 2023 | Novel Prediction Equations… PREVENT | Circulation | Non inserito: dato ufficiale aggiornato non verificato | Sviluppo e caratteristiche di PREVENT |
| Zhang et al., 2021 | Cumulative LDL-C Exposure and CV Events | JAMA Cardiology | Non inserito: dato ufficiale aggiornato non verificato | Evidenza sull’esposizione cumulativa all’LDL |
Il valore 65,4 di JAMA è quello pubblicato nella pagina ufficiale della rivista; non sono stati inseriti valori provenienti da siti commerciali o non verificabili.
- Gli 87,5 milioni non rappresentano tutti gli adulti statunitensi, ma una stima riferita agli adulti non in gravidanza, di 30-79 anni, senza ASCVD nota, rappresentati dal campione NHANES.
- “Idoneità” non significa prescrizione automatica: nelle fasce borderline la decisione richiede valutazione dei modificatori di rischio e confronto medico-paziente.
- Il 76,1% non trattato riguarda esclusivamente le persone in prevenzione primaria con LDL-C superiore all’obiettivo, non l’intera popolazione in prevenzione primaria.
- Le analisi pubblicate su JAMA sono studi trasversali e modellizzazioni di popolazione: stimano quante persone ricadrebbero nelle nuove raccomandazioni, ma non dimostrano direttamente quanti eventi cardiovascolari saranno evitati.
Foto di Arek Socha da Pixabay